¿La TAVR en anillo helicoidal pequeño es mejor con válvulas autoexpandibles?

BOSTON – El reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR) en pacientes con anillos aórticos pequeños tuvo mejores resultados hemodinámicos con autodilatación que con válvula con globo expandible, lo que también sugiere mejores resultados clínicos, en el registro France-TAVI.

El gradiente promedio fue significativamente menor con los dispositivos autoexpandibles Medtronic CoreValve Evolut Pro o R al final del procedimiento y a los 30 días y 1 año que con las válvulas de globo expandible Edwards Sapien 3, con diferencias de 3,98 a 5,12 mm Hg (todas s<0,001).

El área del orificio efectivo indexado también fue mayor con las válvulas autoexpandibles en 1 (1,11 frente a 0,9 cm).2/ m2P < 0,001), informado por Walid Ben Ali, MD, del Montreal Heart Institute, en Tratamientos cardiovasculares mediante cateterismo (TCT) reunión organizada por la Fundación de Investigación Cardiovascular.

La tasa significativamente más baja de discrepancia protésica moderada o grave (PPM) al año con válvulas autoexpandibles (11,3 % frente a 29,4 % y 3,0 % frente a 8,5 %, respectivamente) se asoció con la mortalidad. Espere que una válvula de expansión de globo tenga una probabilidad 2,94 veces mayor de PPM de moderado a grave en general.

La DPP grave al año predijo un riesgo doble de muerte por cualquier causa a los 3 años, independientemente de las comorbilidades en pacientes emparejados en el grupo (s= 0,04).

“Aquí vemos que hay un impacto en 3 años”, señaló Ben Ali en una conferencia de prensa para TCT. Sin embargo, afirmó que para «el efecto clínico, habría que esperar a un ensayo aleatorizado para obtener un resultado definitivo», dado el diseño retrospectivo del estudio y el seguimiento más corto debido a una pérdida de datos del 30% a los 5 años.

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los Récord Francia-TAVI Fue el primer gran estudio nacional integral que comparó las dos plataformas en pacientes con aorta anular pequeña (TAVR).

La inscripción incluyó a 47 494 pacientes que recibieron TAVR, de los cuales 1204 tenían un anillo aórtico pequeño, definido como menor de 23 mm y un área de orificio efectiva indexada de menos de 12 mm/m.2 en una tomografía computarizada.

El análisis se centró en 1195 pacientes que recibieron el dispositivo Evolut R, Pro o Sapien 3, pero los resultados fueron similares en un grupo idéntico de 928 pacientes.

Si bien es un grupo bastante grande, Ben Ali reiteró: «Tenemos muchas limitaciones en el diseño del estudio: es retrospectivo, falta un 5 % de datos, con múltiples suposiciones. Esperemos hasta que el ensayo SMART llegue a una conclusión definitiva».

los Anillos pequeños aleatorizados para probar Evolut o Sapien (SMART) inscribe a 700 pacientes para responder la misma pregunta de una manera más rigurosa.

Ben Ali dijo que mientras su grupo inscribe pacientes en SMART, «veo que mis pacientes son tratados con un globo expandible». [devices]El mejor tiene gradaciones de 17 mm Hg y el peor en el grupo autoexpandible de 9 mm Hg. «

El miembro de la conferencia de prensa Robert J. Cupido, del Instituto del Corazón de Nápoles en Florida, estuvo de acuerdo en que reflejaba las impresiones clínicas, aunque advirtió que los resultados del registro no se adjudicaron en el laboratorio principal.

«Estoy cautelosamente tranquilo acerca de los hallazgos de esto», agregó Michael Young, MD, MD, del Centro Médico Dartmouth Hitchcock en Lebanon, New Hampshire. «En nuestra práctica, pensamos en esto con mucho cuidado. Nuestros cirujanos en realidad son muy agresivos cuando llevan a los pacientes a un reemplazo de válvula quirúrgica, y muy agresivos al hacer un aumento de raíz con la esperanza de obtener los anillos realmente pequeños para válvulas protésicas quirúrgicas más grandes… En nuestra propia práctica, tendemos hacia supra-anular [self-expanding] Diseño para pacientes.

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Y estos sesgos pueden afectar a los pacientes que obtienen el dispositivo de una manera que socava los datos de inscripción, si es más probable que los pacientes con enfermedad de las arterias coronarias obtengan un dispositivo Sapien para mantener el acceso, por ejemplo, sugirió el miembro de la sesión Susheel K. Kodali, MD, de Centro Médico Irving de la Universidad de Columbia en la ciudad de Nueva York. Instó a la «verdadera precaución» al interpretar los resultados.

Si bien estos pacientes se sienten mejor con menos gradientes después de la TAU, Young agregó: «No sabemos, en primer lugar, la durabilidad y, en segundo lugar, en última instancia, los resultados clínicos».

Dijo que una perspectiva de gestión de por vida es importante. «Esto entra en el discurso al elegir TAVR versus SAVR en este punto. Por lo general, si el episodio es pequeño, también observamos los senos paranasales. Y, a veces, los senos paranasales también son muy pequeños. Te preocupas por atrapar los senos paranasales y encajonar al paciente para hablar, sus opciones. La enfermedad de las arterias coronarias será limitada en los próximos cinco a diez años».

Si bien la PPM puede no ser muy significativa en pacientes muy ancianos, sí lo es en pacientes más jóvenes, según el miembro de la sesión Bernard Prendergast, MD, del Hospital St Thomas y la Clínica Cleveland de Londres.

Estos datos, dijo, son una invitación a la industria a pensar en los pacientes con un anillo pequeño a medida que avanzan hacia dispositivos de cuarta y quinta generación.

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