“Los pacientes pueden estar seguros de que la persona a la que se les derive funcionará igual de bien”, dice Colin Berry.
Barcelona, España – Entre los pacientes en los que no se puede excluir la enfermedad de las arterias coronarias mediante una tomografía computarizada (CCTA), la angiografía coronaria, la resonancia magnética cardíaca (CMR) y la tomografía por emisión de positrones (PET) tienen una precisión similar a las pruebas de segunda línea, Dan- Presentaciones de prueba NICAD 2.
Aunque el rendimiento es similar entre los dos, la sensibilidad no es excelente para ninguno de los dos (que oscila entre el 59 % y el 64 %) cuando se usan para detectar CAD y reserva de flujo parcial (FFR) como estándar de referencia, Morten Bucher, MD, Ph. D. (Hospital Gødstrup, Dinamarca), Presentado aquí en el Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2022.
Sin embargo, la sensibilidad, que va del 83 % al 90 %, mejoró cuando el objetivo era encontrar CAD obstructiva anatómica, que se define como una estenosis de diámetro superior al 70 % en la angiografía coronaria cuantitativa (QCA) 3D. El valor predictivo negativo fue del 95% al 97%.
«No hay absolutamente ninguna diferencia entre usar una resonancia magnética o una tomografía por emisión de positrones con rubidio», dijo Boucher en una conferencia de prensa. «Los números de rendimiento son exactamente los mismos».
Los resultados también presentan un dilema continuo para los médicos, ya que muchos pacientes tenían discrepancias entre los resultados de la prueba FFR invasiva y la prueba de esfuerzo no invasiva. «Ahora necesitamos más estudios porque tenemos este grupo de pacientes que tienen una exploración de perfusión positiva y una FFR invasiva negativa, o viceversa, y realmente no sabemos cómo debemos tratar a estos pacientes», dijo Butcher.
Dan Nicad 2
Para el estudio, los investigadores se centraron en un escenario clínico común y desafiante: cuando los pacientes, que a menudo tienen factores de riesgo, presentan quejas de disnea o angina a sus médicos generales, quienes a su vez derivan a los pacientes a un cardiólogo debido a la sospecha de cardiopatía isquémica. Luego, los cardiólogos realizan una evaluación de riesgos y una ecocardiografía, que a menudo es seguida, al menos en el área de Butcher, por la CCTA como el método de primera línea para descartar la enfermedad de las arterias coronarias. Las bases de datos nacionales danesas han demostrado que en este tipo de población, la CCTA mostrará que alrededor del 50 % de los pacientes tendrán arterias normales y otro 25 % tendrá estenosis sospechosa que requiere más pruebas.
No está claro qué debería pasar con este último grupo: si deben recibir tratamiento médico, ir al laboratorio de catéteres para una angiografía invasiva o someterse a una prueba de isquemia no invasiva. los Guía ESC para síndromes coronarios crónicos Aconseje la última opción para documentar la isquemia y guiar la posible revascularización, pero no hay recomendaciones claras sobre la elección del método.
«Así que no sabemos qué tecnología usar y no sabemos cómo realizarla», dijo Butcher.
En Dan-NICAD 2, realizado en cuatro hospitales en un área geográfica, los investigadores realizaron una comparación directa de PET y RMC con rubidio-82 usando un escáner de 3-Tesla. El estudio incluyó a 1.732 pacientes (edad media 59; 43 % mujeres) con síntomas que eran los más comunes de angina atípica (38,9 %), angina típica (20,1 %) y dolor torácico no nasal (23,4 %). Todos fueron remitidos para CCTA, que no reveló lesiones o solo CAD no oclusivo en aproximadamente el 74%.
Los 445 pacientes restantes fueron remitidos para coronariografía invasiva con medición de FFR por estrechamiento del diámetro superior al 50%, pero para fines de estudio fueron remitidos primero a PET y/o RMC. Al final, 372 recibieron las tres pruebas (angiografía PET, CMR y FFR).
Según la FFR, que se utilizó como referencia, el 56,1% de los pacientes presentaba enfermedad no obstructiva y el resto enfermedad obstructiva, que se definió como estenosis de alto grado superior al 90% por evaluación visual y una FFR invasiva de 0,80 o menos. De acuerdo con la CAD anatómicamente alterada por QCA, solo el 19,1% se consideró que tenía enfermedad obstructiva.
El rendimiento diagnóstico de la PET y la RMC fue comparable independientemente de cómo se definiera la enfermedad obstructiva. Pero cuando se utilizaron para buscar EAC obstructiva anatómica más grave por QCA en lugar de enfermedad obstructiva dinámica por FFR, la sensibilidad y el valor predictivo negativo aumentaron y la especificidad disminuyó.
Cabe destacar que de los 164 pacientes con FFR anormal, 59 pacientes tuvieron resultados de PET normales y 67 tuvieron hallazgos de RMC normales.
resultados tranquilizadores
El estudio nos lleva a concluir, en primer lugar, que en una población contemporánea de pacientes con dolor torácico de novo remitidos a ATC coronaria, la incidencia de sospecha de estenosis es muy, muy baja, solo alrededor del 25%, y solo la mitad de estos pacientes tienen ya se sometieron al proceso de revascularización, solo la mitad de ellos tuvo una FFR positiva”, dijo Bøttcher.
También dijo que las imágenes de perfusión de segunda línea funcionan mejor cuando se busca una estenosis más grave y, a menudo, producen resultados contradictorios en comparación con las mediciones invasivas de FFR.
Cuando se le preguntó acerca de la elección de PET o CMR para los tipos de pacientes estudiados en Dan-NICAD 2, Bøttcher dijo que varía según los centros, y agregó que muchos hospitales carecen de la capacidad para realizar CMR. En su centro, la CMR se usa en un grupo selecto de pacientes que desean evitar la radiación para ellos, pero la PET se usa en la mayoría de los casos.
El rendimiento similar de los dos métodos descritos en este estudio es «bueno para los médicos, ya que pueden elegir el método que consideren apropiado para este paciente en particular», dijo Butcher.
De hecho, «los pacientes pueden estar seguros de que todo lo que se les remita funcionará bien», como comentó el otro, Colin Berry, MBChB, PhD (British Heart Foundation, Glasgow Cardiovascular Research Centre, University of Glasgow), después de la presentación. Señaló que los centros a menudo tienen solo un método, no ambos.
Butcher dijo que los estudios futuros con tamaños de muestra más grandes analizarán cómo cada uno de los métodos evaluados en Dan-NICAD 2 afecta el manejo del paciente cuando se usa para guiar la atención.
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